Le ticket modérateur ou tiers payant
Le ticket modérateur est la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l’Assurance Maladie. Son taux varie selon les actes et les médicaments, votre situation, et le respect ou non du parcours de soins coordonnés.
Votre complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie de ce ticket modérateur. Avec le tiers payant, vous n’avancez pas les frais : les remboursements sont versés directement au professionnel de santé.
Le forfait hospitalier
Lors d’une hospitalisation, le forfait journalier hospitalier représente votre participation aux frais d’hébergement. Il est dû pour tout séjour de plus de 24 heures dans un établissement de santé, public ou privé, y compris le jour de sortie. Certains motifs d’hospitalisation permettent d’en être exonéré.
Son montant est fixé par arrêté ministériel. À FOURNIR : montants en vigueur à vérifier avant mise en ligne — l’ancien site indiquait 20 € par jour à l’hôpital ou en clinique et 15 € en service psychiatrique
L’Assurance Maladie ne rembourse pas ce forfait, mais la plupart des mutuelles le prennent en charge intégralement : c’est un point à vérifier dans votre contrat.
Les consultations
L’Assurance Maladie rembourse vos consultations selon la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste), son secteur et votre situation dans le parcours de soins coordonnés. Dans ce parcours, la prise en charge est de 70 % du tarif conventionnel.
- Médecin conventionné de secteur 1 : il applique le tarif conventionnel. Un dépassement n’est possible qu’en cas de demande particulière de votre part (par exemple une visite en dehors des heures d’ouverture du cabinet) et n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie.
- Médecin conventionné de secteur 2 : il pratique des honoraires libres, avec tact et mesure. Le dépassement d’honoraires n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie ; votre mutuelle peut le couvrir selon votre formule.
Le parcours de soins coordonnés
Vous êtes dans le parcours de soins lorsque vous consultez :
- votre médecin traitant, celui que vous avez déclaré à l’Assurance Maladie (formulaire « Déclaration du médecin traitant ») ;
- ou son remplaçant ;
- ou un autre médecin si vous êtes éloigné de votre résidence habituelle.
Hors parcours de soins, vos remboursements sont réduits.
Lunettes et lentilles
Vous êtes myope, hypermétrope, astigmate ou presbyte ? Voici qui intervient et comment vos équipements sont pris en charge.
- L’ophtalmologiste, médecin spécialiste des yeux, prescrit vos lunettes ou lentilles, surveille votre vue et réalise les examens et interventions.
- L’opticien réalise vos lunettes et délivre vos lentilles sur ordonnance. Il peut, dans certaines conditions, adapter vos lunettes à votre vue sans nouvelle ordonnance. Il doit vous remettre un devis avant la vente.
- L’orthoptiste réalise, sur prescription, dépistages, examens de la vision et rééducation.
Avec le dispositif 100 % Santé, certaines lunettes (montures et verres de la « classe A ») sont intégralement remboursées par l’Assurance Maladie et votre complémentaire santé responsable. Pour les autres équipements, la prise en charge de l’Assurance Maladie est faible : c’est votre mutuelle qui fait la différence.
Contactez-nous pour savoir comment utiliser le zéro reste à charge en optique, dentaire et audition : 01 53 58 17 18.